江苏省地方法规

  【发布文号】-----------

  【发布日期】1997-04-02

  【生效日期】1997-01-01

  【失效日期】-----------

  【所属类别】地方法规

  【文件来源】-----------

镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法

（１９９７年４月２日镇江市人民政府办公室）　　根据“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障职工基本医疗的原则，从１９９７年起，对已定点的各参保企事业单位自办医务所（含职工医院、医务院、市级机关医院，以下简称各定点医务所）的职工医疗保险医疗费用，实行年度总量管理办法。

　一、全市定点医务所在医疗经费总量Ａ＝（参保单位缴纳的职工医疗保险基金１００％－２．５％风险调节金－７．５％有关其他经费）×１５％。

　二、职工全年医务所使用的医疗经费Ｂ＝Ａ÷全市定点医务所的职工总人数。

　　各定点医务所年度医疗经费总量指标＝Ｂ×医务所类别系数×医务所在地区系数×参保单位工资总额系数×参保职工年龄系数×参保职工人数（各系数的具体指标见附１）。

　　总量指标由市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）根据各定点医务所历年医疗费用季度发生情况，按２３：２２：２６：２９的比例；将四个季度的费用控制计划在年初一次性下达。

　三、市医保中心将按下达给各定点医务所的季度使用计划，结算各季度医疗费用。生季度实际医疗费用（扣除个人和单位负担的部分，下同）超过季度使用计划１０％以上的，市医保中心对超过１０％以上的部分暂不予兑付，待下季度计划有结余时再在结余数内补付。

　　按年度计算，医疗经费总量指标超支的，该医务所要承担超支数的部分直至全部经济责任。计算公式：超支的医务所承担的责任款数＝５×超支数×超支数÷总量指标；医疗经费总量指标有结余的，市医保中心将对该医务所结余的部分进行奖励。计算公式：对结余的医务所的奖励款数＝结余数－５×结余数×结余数÷总量指标（医务所发生医疗费用超支和结余的具体结算标准见附２）。

　四、各定点医务所要防止发生以开大处方或推诿病人等手段，不正当地减少工作量，不切实际地追求年度总量指标结余的现象。对门诊次均费用超过一定标准（一类医务所３０／人次、二类医务所２５／人次、三类医务所２０／人次、四类医务所１５元／人次、五类医务所１０元／人次），或职工反映有推诿病人等不规范行为经查属实的医务所，即使年度指标有结余，也不予奖励。

　　禁止以物代医、以物代药等严重违规行为，违者按照《关于进一步规范医疗行为的若干规定》进行严肃处理。

　五、本办法由市医改办负责解释。

　六、本办法自１９９７年１月１日起施行。本市以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　附１：　　　 定点医务所年度医疗经费总量指标分配系数表

　　（一）定点医务所类别系数

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│　　　　│　　　　　　同时满足以下两个条件　　　　　　│　　　　　　　│

│类　别　├─────────┬────────────┤　　 系数　　 │

│　　　　│　　 医务人数　　 │　其中中级以上卫技人员　│　　　　　　　│

├────┼─────────┼────────────┼───────┤

│　　　　│１６人以上（含１６│　　　 １１人以上　　　 │　　１．４　　│

│　一　　│人，以下类同）　　│ （含１１人，以下类同） │　　　　　　　│

│　二　　│ １０人以上　　　 │　　　　６人以上　　　　│　　１．２　　│

│　三　　│　 ６人以上　　　 │　　　　３人以上　　　　│　　１．０　　│

│　四　　│　 ４人以上　　　 │　　　　１人以上　　　　│　　０．８　　│

│　五　　│３人以下（含３人）│　　　　　　０　　　　　│　　０．６　　│

└────┴─────────┴────────────┴───────┘

@\表@

　　（二）定点医务所所在地区的系数

@表@

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│　　区域　　│　　 以市政府划定城市住房类别区为标准　　 │　　系数　　│

├──────┼─────────────────────┼──────┤

│　 效、乡　 │　　　　　　　　 三类地区　　　　　　　　 │　 １．２　 │

│　　城区　　│　　　　　　　　 二类地区　　　　　　　　 │　 １．０　 │

│　　城区　　│　　　　　　　　 一类地区　　　　　　　　 │　 ０．８　 │

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@\表@

　　（三）参保单位年人均工资总额系数

@表@

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│　档次　│　　　　参保单位上年人均工资总额占统计局　　　　│　 系数　 │

│　　　　│　　　　公布的９５年人均工资总额的百分比　　　　│　　　　　│

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│　 一　 │　　　　　　　　　１６１％以上　　　　　　　　　│　１．４　│

│　 二　 │　　　　　　　 １２１％～１６０％　　　　　　　 │　１．２　│

│　 三　 │　　　　　　　　８１％～１２０％　　　　　　　　│　１．０　│

│　 四　 │　　　　　　　　　 ８０％以下　　　　　　　　　 │　０．８　│

└────┴────────────────────────┴─────┘

@\表@

　　（四）参保职工年龄系数

@表@

┌─────┬───────────────────────┬─────┐

│ 年龄结构 │　　　　　离退休人员占全部职工百分比　　　　　│　 系数　 │

├─────┼───────────────────────┼─────┤

│　　老　　│　　　　　　　　　３３％以上　　　　　　　　　│　１．２　│

│　　中　　│　　　　　　　　１６％～３２％　　　　　　　　│　１．０　│

│　　新　　│　　　　　　　　　１５％以下　　　　　　　　　│　０．８　│

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@\表@

　附２：　　　　　　　　医务所医疗费用结算对照表

　　１．医务所超支应承担的责任款数＝５×超支数×超支数÷总量指标

@表@

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│总量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│指标│　　　　　　　　　　　　　　　100　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

│(元)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│实际│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│费用│101 │102 │104 │106 │108 │110 │112 │114 │116 │118 │120 │125 │

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│超支│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│费用│1　 │ 2　│ 4　│6　 │ 8　│ 10 │12　│14　│16　│18　│20　│25　│

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│扣交│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│款数│0.05│0.2 │0.8 │1.8 │3.2 │5　 │7. 2│9.8 │12.8│16.2│20　│ 25 │

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│扣交│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│占超│5　 │10　│20　│ 30 │40　│50　│60　│70　│80　│90　│100 │100 │

│ 支 │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│(％)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│实际│100.│101.│103.│104.│104.│105 │104.│104.│103.│101.│100 │100 │

│兑结│95　│8　 │2　 │2　 │8　 │　　│8　 │2　 │2　 │8　 │　　│　　│

│ 数 │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

@\表@

　　２．医务所结余可得到的奖励款数＝结余数－５×结余数×结余数÷总量指标

@表@

┌──┬───────────────────────────────────┐

│总量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│指标│　　　　　　　　　　　　　　　　 100　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│(元)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│实际│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│费用│99　│ 98 │ 96 │ 94 │ 92 │ 90 │ 88 │ 86 │ 84 │ 82 │ 80 │ 75 │

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│结余│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│费用│ 1　│ 2　│ 4　│ 6　│ 8　│ 10 │ 12 │ 14 │ 16 │18　│20　│ 25 │

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│奖励│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│款数│0.95│1.8 │3.2 │4.2 │4.8 │ 5　│4.8 │4.2 │3.2 │1.8 │ 0　│ 0　│

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│奖励│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│占结│95　│ 90 │ 80 │ 70 │ 60 │ 50 │ 40 │ 30 │ 20 │ 10 │ 0　│ 0　│

│ 余 │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│(％)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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│实际│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│兑结│99.9│99.8│99.2│98.2│96.8│ 95 │92.8│90.2│87.2│83.8│ 80 │75　│

│ 数 │5　 │　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

│(元)│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│

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