浙江省地方法规

  【发布文号】杭政办〔2003〕37号

  【发布日期】2003-12-24

  【生效日期】2004-01-01

  【失效日期】-----------

  【所属类别】地方法规

  【文件来源】-----------

杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法

(杭政办〔2003〕37号)

各区人民政府,市政府各部门、各直属单位:

　　市劳动保障局拟订的《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法》已经市政府同意,现转发给你们,请遵照实施。

杭州市人民政府办公厅

二○○三年十二月二十四日

杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法

(市劳动保障局　二○○三年十二月十五日)

　　一、总则

　　(一)为推进我市城镇基本医疗保险制度改革,实行退休人员门诊医疗费社会统筹管理,保障退休人员的基本医疗待遇,根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第199号),结合本市实际,制定本办法。　

　　(二)根据本市基本医疗保险运行情况,对退休人员普通门(急)诊医疗费、定点药店购药费(以下统称门诊医疗费)实行社会统筹管理。

　　(三)本办法适用于杭州市区范围内(不含萧山、余杭区)参加城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)的下列单位和人员:

　　1、城镇各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位(以下统称参保单位)及其在职职工;

　　2、尚未到达法定退休年龄的灵活就业人员和协缴人员;

　　3、到达法定退休年龄(含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。

　　(四)市劳动保障行政部门主管全市退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)工作。市基本医疗保险管理服务机构(以下简称市医保经办机构)具体负责本办法的实施。各区基本医疗保险管理服务机构(以下简称区医保经办机构)受市医保经办机构的委托,做好相应的退休人员门诊统筹的日常管理和服务工作。

　　市总工会和市经济、卫生、药监、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应按照各自的职责,配合市劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

　　(五)符合参加退休人员门诊统筹条件的单位和个人,在按规定参加基本医疗保险的同时,应参加退休人员门诊统筹。

　　二、退休人员门诊统筹基金的筹集和管理

　　(六)退休人员门诊统筹基金(以下简称门诊统筹基金)是为保障退休人员的基本医疗、实行退休人员门诊统筹而建立的专项资金。门诊统筹基金包括门诊统筹费和门诊统筹启动资金,由参保单位、参保人员和政府共同承担。

　　(七)门诊统筹基金的筹集:

　　1、参保单位以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月缴纳3%的门诊统筹费;灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,按月缴纳2.5%的门诊统筹费。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》或《杭州市就业援助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数,按月缴纳2.5%的门诊统筹费。

　　2、每位退休人员以上年本统筹地区职工年平均工资为基数,按15%的比例一次性缴纳门诊统筹启动资金。属参保单位办理退休的,由参保单位或接受管理单位缴纳,其中退休人员所在单位破产、歇业及改制时已按规定提留医疗费的不再缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数,按15%的比例缴纳。

　　3、各级政府财政每年安排一定的资金。

　　4、国有、集体企业在破产、歇业时提留的退休人员医疗费,按规定使用后的剩余部分全部纳入门诊统筹基金。

　　5、改制单位在改制时提留的退休人员医疗费,按规定使用后的剩余部分全部纳入门诊统筹基金。

　　(八)参保单位和灵活就业人员应按月足额缴纳门诊统筹费。确有困难无力按时缴纳的参保单位,在向市医保经办机构提出书面申请并经市劳动保障行政部门同意后,可以缓缴,但缓缴期不得超过3个月,缓缴期满后应如数补缴。

　　(九)参保单位和退休人员应当按时足额缴纳门诊统筹启动资金。退休人员较多、一次性足额缴费确有困难的参保单位,在向市医保经办机构提出书面申请并经市劳动保障行政部门同意后,可分期缴纳,但首期缴纳不得少于应缴数额的30%,分期缴纳最长不得超过5年。

　　(十)门诊统筹费应连续缴纳至法定退休年龄,连续中断缴费3个月的,视为中断参保。因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的门诊统筹费不予补缴。

　　因参保单位原因中断参保或未按规定缴纳门诊统筹费的,由参保单位按规定予以补缴,并从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。参保单位连续3个月(含)以上中断缴费的,从第四个月起,其所属退休人员停止享受门诊统筹医疗待遇,中断期间退休人员发生的门诊医疗费(扣除应由个人承担部分)由参保单位承担。

　　(十一)参保人员退休时,其缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,可享受门诊统筹医疗待遇。

　　门诊统筹费的补缴手续应与补缴基本医疗保险费同时办理,其补缴基数和费率,按办理补缴手续时的标准确定。

　　门诊统筹缴费年限包括门诊统筹实际缴费年限和2003年12月31日前的基本医疗保险缴费年限。

　　(十二)门诊统筹费由地方税务机关在征收基本医疗保险费时一并征收;门诊统筹启动资金由市医保经办机构负责收取。

　　破产、歇业的国有、集体企业和改制单位提留的退休人员医疗费剩余部分,经国有资产管理部门清算后,由市医保经办机构收取并纳入门诊统筹基金。

　　(十三)门诊统筹启动资金的缴纳标准由市劳动保障部门于每年年初公布后执行。

　　(十四)参保单位缴纳的门诊统筹费和门诊统筹启动资金,在“劳动保险费”或“事业支出(经营支出)―――对个人和家庭的补助支出―――医疗费”科目中列支。

　　(十五)门诊统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独核算,专款专用。市财政部门根据市医保经办机构的用款计划,审核后按月拨付。

　　(十六)门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户,并支付符合基本医疗保险开支范围应由门诊统筹基金负担部分的医疗费。

　　三、退休人员个人帐户的管理

　　(十七)参加门诊统筹的退休人员个人帐户由市医保经办机构负责统一建立和管理。个人帐户资金以上年退休人员本人基本养老金为基数,退休后至70周岁以下由市医保经办机构每月按5.8%划入,70周岁以上(含70周岁)每月按6.8%划入。

　　本人基本养老金低于上年度市医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度市医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的5.8%或6.8%划入。

　　(十八)退休人员自满70周岁的次月起调整个人帐户划入比例,当年差额部分在次年1月份调整。

　　(十九)参保人员退休前的个人帐户当年资金和历年资金结余部分,分别转入其退休后的个人帐户当年资金和历年资金。

　　参保人员在参加门诊统筹前由参保单位或市医保经办机构建立和管理的个人帐户资金,随同转入其门诊统筹个人帐户。

　　(二十)个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人负担部分的医疗费(含起付标准部分)。

　　(二十一)个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转下年使用,并依法继承。

　　(二十二)退休人员死亡后3个月内,由其合法继承人或受遗赠人凭有关证明到市医保经办机构办理个人帐户实际结余资金的领取手续。

　　四、退休人员门诊统筹医疗待遇

　　(二十三)退休人员自缴纳门诊统筹启动资金的次月起,享受门诊统筹医疗待遇。

　　(二十四)退休人员门诊医疗实行定点管理。市劳动保障行政部门根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则,在基本医疗保险定点医疗机构和门诊统筹试点退管中心医疗机构(以下统称定点医疗机构)的范围内选择确定退休人员门诊约定医疗机构(以下简称约定医院),并予以公布。约定医院与市医保经办机构协商一致,签订服务协议后提供医疗服务。

　　(二十五)退休人员在市劳动保障行政部门公布的约定医院中选择一家作为其约定医院,并可根据本人意愿按月调整。

　　由参保单位缴纳门诊统筹启动资金的退休人员,其首次约定医院选择手续,由参保单位统一到市医保经办机构办理。

　　由个人缴纳门诊统筹启动资金的退休人员,其首次约定医院选择手续,由个人到市医保经办机构办理。

　　退休人员需更改约定医院的,由个人到市、区医保经办机构办理次月的约定医院更改手续。

　　(二十六)退休人员原则上在约定医院门诊,因病情需要转院诊治的,由约定医院提出转诊意见后,转至本市相应的定点医疗机构治疗。

　　(二十七)异地安置(含在异地连续居住满1年,下同)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择一家定点医疗机构作为其约定医院。其在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,原则上按照本市门诊统筹管理的定额标准控制。

　　(二十八)临时外出的退休人员患临时性疾病时,可选择一家当地定点医疗机构就医。

　　(二十九)在一个自然年度内,退休人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费,先由其个人帐户当年资金支付,不足支付时,由个人承担门诊医疗费起付标准400元,超过部分由门诊统筹基金和个人分别承担。其中,在三级及相应医疗机构就诊的,由个人承担18%;在二级及相应医疗机构就诊的,由个人承担15%;在其他医疗机构就诊的,由个人承担12%。建国前参加革命工作的老工人,由个人承担门诊医疗费起付标准200元,在按上述医疗机构就诊时,个人承担比例分别为6%、5%和4%。定点药店按二级医疗机构的标准执行。

　　(三十)退休人员纳入门诊统筹管理后,其门诊医疗费起付标准按照当年剩余的实际月份计算。

　　退休人员死亡前个人当年的门诊医疗费起付标准按照全年的标准计算。

　　(三十一)参保人员从本办法施行起至退休时,累计中断缴费时间在1年以上(含1年)的,分别按不同情况适当提高退休后的门诊医疗费个人承担比例:

　　1、门诊统筹缴费年限(含补缴年限)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)至3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加30个百分点。

　　2、门诊统筹缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加25个百分点。

　　3、门诊统筹缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加20个百分点。

　　4、门诊统筹缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上(含1年)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年)的,在规定比例的基础上增加15个百分点。

　　五、退休人员门诊医疗费的结算

　　(三十二)退休人员门诊医疗费实行协议管理、定额考核。市医保经办机构根据约定医院的服务人数和门诊医疗费人均定额,按月向约定医院预拨医疗经费,年终结算。

　　市劳动保障行政部门根据门诊医疗费的实际发生额,按不低于上年标准确定当年门诊医疗费的人均定额。

　　(三十三)退休人员发生的符合基本医疗保险开支范围应由门诊统筹基金支付部分的门诊医疗费,在约定医院按规定实行记帐。

　　(三十四)退休人员发生下列门诊医疗费时,由个人全额支付后回约定医院按规定结算:

　　1、经约定医院转诊,在接诊医疗机构发生的门诊医疗费;

　　2、凭约定医院出具的处方在定点药店购药的费用;

　　3、患急症在就近的医疗机构诊治发生的符合急诊规定的急诊费用;

　　4、外出期间患临时性疾病在当地定点医疗机构发生的门诊医疗费。

　　(三十五)异地安置的退休人员,在当地约定医院发生的门诊医疗费由个人全额支付后,与市医保经办机构按规定结算。

　　(三十六)退休人员结算门诊医疗费时,按其就诊医疗机构的等级标准,承担应由个人负担的部分医疗费。不能提供就诊定点医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准结算。

　　(三十七)下列情形发生的门诊医疗费,门诊统筹基金不予支付:

　　1、在本市约定医院以外的医疗机构发生的非急诊医疗费;

　　2、未经审核或所附资料不全的医疗费;

　　3、不能提供就诊医疗机构急诊证明的医疗费;

　　4、住院期间发生的门诊医疗费;

　　5、未按规定审批的特检、特治和特药费用;

　　6、其他不属基本医疗保险开支范围的医疗费。

　　(三十八)市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者、二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合基本医疗保险开支范围应由个人承担部分的门诊医疗费,先由其个人帐户当年资金支付,不足支付时,由个人帐户历年资金支付,仍不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由退休人员门诊统筹基金承担,其他人员按原渠道解决。

　　二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分门诊医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由退休人员门诊统筹基金承担,其他人员按原渠道解决。

　　六、附则

　　(三十九)市劳动保障行政部门应对各约定医院的服务情况进行考评,并根据考评情况实施奖惩。

　　(四十)本办法实施前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍按原参保形式参加退休人员门诊统筹。

　　(四十一)本办法未涉及的其他退休人员门诊统筹管理事宜,按《杭州市城镇基本医疗保险办法》及其配套政策执行。

　　(四十二)本办法的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

　　(四十三)本办法自2004年1月1日起施行。原市政府办公厅《杭州市企业退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法(试行)》(杭政办〔2002〕54号)同时废止。